各種診断書及び証明書の発行

1お申込みの前に

• 診断書のお申込みに当たっては、事前に提出先（役所、職場等）に記載事項をご確認いただいた上、診断書の作成可否を主治医にご確認ください。
• 以下の「3.申込みに必要なもの」に記載の必要書類等が揃っていない場合は、一旦返却する場合がありますので、必要書類をご確認の上、お申込みください。
• 基本的には、複数の診療科での治療を1枚の診断書に証明することはできません。受診された診療科毎に診断書を作成するため、それぞれに診断書料が必要です。
• 診断書料は、受け取り時にお支払いいただきます。
• 電話での申込みは受け付けておりません。
• 患者さんの都合によるキャンセルは受け付けておりません。

2受付場所及び受付時間

3申込みに必要なもの

窓口で申込み

• 文書申込書（窓口に設置しています。）
• 証明を必要とする診断書・証明用紙

郵送で申込み

事前に電話でご相談ください。

以下に記載の書類及び電話でお伝えする必要事項記載の用紙を、下記の「5.申込書等送付先」へ送付してください。なお、郵送による場合は、事務処理の都合上、窓口での申込みに比べ、時間を要する場合があります。

• 証明を必要とする診断書・証明用紙
• 保険証の写し
• 返信用封筒 ※患者さんの氏名、郵便番号、住所を記入し、切手を貼付
• 診断書料

  ※現金書留（お釣りのないように）

  ※振込の場合は、診断書出来あがり時に口座情報をお伝えします。

• 委任状

  ※患者本人以外の方が受け取りされる場合に必要です。

  ※コピー不可、原本が必要です。

  ※窓口設置の文書申込書添付の「委任状」、または任意の用紙に委任する旨を記載したもの

4受け取りについて

窓口で受け取り

• 申込時に指定した連絡先へ出来上がりのご連絡をいたします。
• お受け取りの際は、引換券・診断書料が必要です。
• なお、患者本人が受け取りに来られない場合は、引換券の「委任状」の欄に、本人及び受取人の署名が必要です。

郵送で受け取り

• 申込時に、返信用封筒（患者氏名、郵便番号、住所を記入し、切手を貼付）をお預かりし、出来上がり次第郵送いたします。
• 診断書料を振込される場合、入金確認が出来次第郵送いたします。

5申込書等送付先

福岡東医療センター診断書係
〒811-3195 福岡県古賀市千鳥1丁目1番1号

保険外負担に係る費用

日常生活上のサービスに係る費用、公的保険給付とは関係ない文書の発行等などが患者様の負担となります。

当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費 (税込価格) の負担をお願いしています。