文書等の発行・保険外負担費用

各種診断書及び証明書の発行

1お申込みの前に

  • 診断書のお申込みに当たっては、事前に提出先(役所、職場等)に記載事項をご確認いただいた上、診断書の作成可否を主治医にご確認ください。
  • 以下の「3.申込みに必要なもの」に記載の必要書類等が揃っていない場合は、一旦返却する場合がありますので、必要書類をご確認の上、お申込みください。
  • 基本的には、複数の診療科での治療を1枚の診断書に証明することはできません。受診された診療科毎に診断書を作成するため、それぞれに診断書料が必要です。
  • 診断書料は、受け取り時にお支払いいただきます。
  • 電話での申込みは受け付けておりません。
  • 患者さんの都合によるキャンセルは受け付けておりません。

2受付場所及び受付時間

受付
窓口2番・総合受付
平日8:30~17:00
時間外窓口
平日上記以外の時間、土日祝日

遠方等により来院できない場合は、郵送による申込みができる事もありますので、平日8:30~17:00に電話でご相談ください。

3申込みに必要なもの

窓口で申込み

  • 文書申込書(窓口に設置しています。)
  • 証明を必要とする診断書・証明用紙

郵送で申込み

事前に電話でご相談ください。

以下に記載の書類及び電話でお伝えする必要事項記載の用紙を、下記の「5.申込書等送付先」へ送付してください。なお、郵送による場合は、事務処理の都合上、窓口での申込みに比べ、時間を要する場合があります。

  • 証明を必要とする診断書・証明用紙
  • 保険証の写し
  • 返信用封筒 ※患者さんの氏名、郵便番号、住所を記入し、切手を貼付
  • 診断書料

    ※現金書留(お釣りのないように)

    ※振込の場合は、診断書出来あがり時に口座情報をお伝えします。

  • 委任状

    ※患者本人以外の方が受け取りされる場合に必要です。

    ※コピー不可、原本が必要です。

    ※窓口設置の文書申込書添付の「委任状」、または任意の用紙に委任する旨を記載したもの

その他(窓口、郵送共通)

患者さんが亡くなられ、保険会社と社労士の方が患者さん(故人)の診断書を申し込まれる場合は、依頼した方(患者家族)と依頼された方(保険会社や社労士等)との委任状が必要です。また依頼した方が患者家族以外(友人、法定相続人等)の場合、患者さん(故人)と依頼した方との関係が分かる書類をご用意ください。

4受け取りについて

窓口で受け取り

  • 申込時に指定した連絡先へ出来上がりのご連絡をいたします。
  • お受け取りの際は、引換券・診断書料が必要です。
  • なお、患者本人が受け取りに来られない場合は、引換券の「委任状」の欄に、本人及び受取人の署名が必要です。

郵送で受け取り

  • 申込時に、返信用封筒(患者氏名、郵便番号、住所を記入し、切手を貼付)をお預かりし、出来上がり次第郵送いたします。
  • 診断書料を振込される場合、入金確認が出来次第郵送いたします。

5申込書等送付先

福岡東医療センター診断書係
〒811-3195 福岡県古賀市千鳥1丁目1番1号

保険外負担に係る費用

日常生活上のサービスに係る費用、公的保険給付とは関係ない文書の発行等などが患者様の負担となります。

  • 保険外費用について、料金を徴収した際は、品目と料金を領収書 (請求書) に表示しております。
  • 治療 (看護) 中に使用した衛生材料 (ガーゼ等) 等については、診療費に含まれておりますので患者様への請求はありません。
  • ご不明な点がありましたら、2番総合受付へお尋ねください。

当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費 (税込価格) の負担をお願いしています。

文書の発行に係る費用

生命保険等書式の診断書、その他診断書、証明書作成代
項目 料金(1通)
普通診断書、身体検査診断書及びこれに類する文書 2,750円
恩給の診断に有する診断書 5,500円
生命保険死亡診断書 5,500円
生命保険入院証明書 (診断書) 5,500円
年金の受給に要する診断書 5,500円
自動車損害賠償責任保険等に関する診断書 5,500円
身体障害に関する診断書 5,500円
死亡診断書 3,300円
死体検案書 5,500円
精神診断書 (通院医療公費負担用) 2,200円
その他診断書 2,750円
入院・退院及び通院に関する証明書 1,650円
医療費領収金額等の証明書 1,650円
おむつ使用証明書 550円
人工肛門用装具用証明書 550円
健康調査、病後児保育現症連絡票 1,100円
その他証明書 1,650円

日常生活に係る費用

※ご持参された場合、料金はかかりません

項目 料金
おむつ代 平おむつ 50円/枚
小児用おむつ (L・M・Sサイズ) 50円/枚
大人用おむつ (LLサイズ) 300円/枚
大人用おむつ (Lサイズ) 250円/枚
大人用おむつ (Mサイズ) 200円/枚
大人用おむつ (Sサイズ) 200円/枚
尿とりパットフラットタイプ 50円/枚
口腔ケア物品 スポンジブラシ 500円/袋
リフレケアミニ 20g 800円/個
介助用歯ブラシ 320円/体
腹帯代 1,080円/枚
T字帯代 257円/枚
ディスポ十字帯代 90円/枚

その他

項目 料金
フィルムコピー代 半切フィルム
1枚目
1,320円
2枚目以降
660円/1枚当
B4フィルム
1枚目
1,034円
2枚目以降
374円/1枚当
CD-Rコピー代
1,100円
DVD-Rコピー代
6,600円
エンゼルセット代 (死後処置セット) 5,500円