保険外負担に係る費用について
日常生活上のサービスに係る費用、公的保険給付とは関係ない文書の発行等などが患者様の負担となります。
当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費 (税込価格) の負担をお願いしています。
| 文書の発行に係る費用 (生命保険等書式の診断書、その他診断書、証明書作成代) |
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|---|---|---|
| 普通診断書、身体検査診断書及びこれに類する文書 | 1通 | 2,750円 |
| 恩給の診断に有する診断書 | 1通 | 5,500円 |
| 生命保険死亡診断書 | 1通 | 5,500円 |
| 生命保険入院証明書 (診断書) | 1通 | 5,500円 |
| 年金の受給に要する診断書 | 1通 | 5,500円 |
| 自動車損害賠償責任保険等に関する診断書 | 1通 | 5,500円 |
| 身体障害に関する診断書 | 1通 | 5,500円 |
| 死亡診断書 | 1通 | 3,300円 |
| 死体検案書 | 1通 | 5,500円 |
| 精神診断書 (通院医療公費負担用) | 1通 | 2,200円 |
| その他診断書 | 1通 | 2,750円 |
| 入院・退院及び通院に関する証明書 | 1通 | 1,650円 |
| 医療費領収金額等の証明書 | 1通 | 1,650円 |
| おむつ使用証明書 | 1通 | 550円 |
| 人工肛門用装具用証明書 | 1通 | 550円 |
| 健康調査、病後児保育現症連絡票 | 1通 | 1,100円 |
| その他証明書 | 1通 | 1,650円 |
| 日常生活に係る費用 (ご持参された場合、料金はかかりません) |
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|---|---|---|
| おむつ代 平おむつ 小児用おむつ (L・M・Sサイズ) 大人用おむつ (LLサイズ) 大人用おむつ (Lサイズ) 大人用おむつ (Mサイズ) 大人用おむつ (Sサイズ) 尿とりパットフラットタイプ |
1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 |
50円 50円 300円 250円 200円 200円 50円 |
| 口腔ケア物品 スポンジブラシ リフレケアミニ 20ｇ 介助用歯ブラシ |
1袋 1個 1体 |
500円 800円 320円 |
| 腹帯代 | 1枚 | 1,080円 |
| T字帯代 | 1枚 | 257円 |
| ディスポ十字帯代 | 1枚 | 90円 |
| その他 | ||
|---|---|---|
| フィルムコピー代 | 1枚目 | 2枚目以降 |
| 半切フィルム B4フィルム |
1,320円 1,034円 |
660円/1枚当 374円/1枚当 |
| CD-Rコピー代 | 1,100円 | ― |
| DVD-Rコピー代 | 6,600円 | ― |
| エンゼルセット (死後処置セット)代 |
1セット | 5,500円 |
保険外費用について、料金を徴収した際は、品目と料金を領収書 (請求書) に表示しております。
治療 (看護) 中に使用した衛生材料 (ガーゼ等) 等については、診療費に含まれておりますので患者様への請求はありません。
※ご不明な点がありましたら、、②番総合受付へお尋ねください。
